a cura del dottor Domenico Corda, Medico Linfologo Coordinatore progetto Ambulatorio Flebolinfologico Gvdr
Il 15 settembre 2016 la Commissione Ministeriale istituita presso la Direzione Generale della programmazione sanitaria del Ministero della Salute, dopo 10 anni di lavoro, considerato che “il linfedema è una malattia cronica ed ingravescente in grado di determinare quadri più o meno severi di disabilità e che a livello nazionale si stima che il numero di persone affette da linfedema siano almeno 350000, ha approvato le Linee di indirizzo sul linfedema e altre patologie correlate al sistema linfatico, ferma restando l’Autonomia delle Regioni nella definizione dei regimi assistenziali più appropriati per i singoli casi. All’attuazione del presente accordo si provvede nei limiti delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica“.
Alla luce di questo importante e fondamentale documento ministeriale, una pietra miliare per i malati di linfedema, ritengo sia doveroso porre in evidenza alcune criticità che riguardano la implementazione delle suddette Linee di indirizzo soprattutto in relazione alla necessaria gestione nel tempo, spesso ad vitam, di una malattia cronica come il linfedema; esiste un sensibile rischio di inappropriata selezione del setting assistenziale per ogni singolo paziente; esiste infine il rischio di considerare, tra le terapie proposte, cure attualmente poco efficaci e non ancora corroborate da evidenze scientifiche; per le Regioni che si preparano a pianificare quanto approvato dalla Commissione Ministeriale appare reale il rischio di un inefficiente investimento di risorse umane, strumentali e finanziarie con altissimi rapporti costi/benefici.
I punti chiave da analizzare sono diversi e riguardano molteplici aspetti.
- La cronicità della malattia che necessita di una presa in carico reale da parte di un team super competente ed addestrato (ad oggi non vi sono scuole universitarie di formazione in riabilitazione linfologica, per medici, fisioterapisti ed infermieri che prevedano un sufficiente training degli allievi al letto del malato come avviene ad esempio per la riabilitazione ortopedica e neurologica);
- Le risorse umane e finanziarie che una Regione dovrebbe trovare senza alcuna spesa ulteriore; ritengo che questo sia possibile solamente mediante una mirata gestione delle risorse e del denaro che comunque finora è stato speso per la cura di questa malattia, molto spesso senza ottenere risultati permanenti nel tempo (cosa che ha determinato un particolare nomadismo sanitario sia nazionale sia estero);
- Le competenze linfologiche che, eventualmente presenti sul territorio regionale, vanno ricercate ma soprattutto documentate, siano esse pubbliche o private accreditate;
- La possibilità di avviare un programma di valutazione dei risultati e soprattutto dei costi finora sostenuti per a) le terapie proposte ed effettuate finora sul territorio regionale/nazionale: terapie fisico-manuali o strumentali, che avrebbero dovuto portare alla stabilizzazione della malattia e terapie chirurgiche e microchirurgiche che avrebbero dovuto invece garantire la guarigione o, perlomeno, una riduzione della richiesta di prestazioni riabilitative rispetto al periodo precedente l’intervento;
- b) le terapie proposte ed effettuate fuori dal territorio regionale/nazionale, in regime di ricovero, presso cliniche linfologiche che, dopo la fase intensiva, generalmente hanno dimesso e dimettono un paziente cronico senza prevedere e predisporre un’adeguata ri-presa in carico da parte di un team di pari competenza nel territorio più vicino al domicilio del malato;
- La necessità di riconvertire il denaro speso per le suddette terapie che non hanno prodotto risultati permanenti (la stabilizzazione della malattia) e soprattutto per la cura e la gestione delle complicanze della malattia non stabilizzata; tale denaro potrebbe essere destinato a favore di strutture competenti che, scegliendo il setting assistenziale più idoneo, dimostrino realmente una efficace presa in carico del malato secondo la best practice proposta e auspicata dalle più importanti linee guida nazionali e internazionali.
Vediamo alcuni punti e passaggi fondamentali delle linee guida che possono aiutarci a trovare un corretto orientamento.
Tutte le linee guida e i documenti di consenso, nazionali e internazionali, finora pubblicati concordano sul fatto che il linfedema è ancora una malattia cronica, inguaribile ma curabile!
Comprendere questo concetto è fondamentale per poter avviare una corretta ed efficiente pianificazione degli interventi riabilitativi rivolti alla gestione di tale malattia.
- Primo punto, la cronicità della malattia: se il linfedema viene definito come una malattia cronica e inguaribile significa che ad oggi nessun farmaco, nessun massaggio o bendaggio, nessuno strumento o apparecchiatura e soprattutto nessun intervento di trapianto linfonodale, nessun intervento di by-pass microchirurgico e/o supermicrochirurgico sono in grado di offrire la guarigione, ossia la restitutio ad integrum di una regione del nostro corpo affetta da linfedema. Il nostro obiettivo terapeutico resta quindi, dopo il miglioramento iniziale, quello di stabilizzare la patologia, contenerne la intrinseca evolutività e ottimizzarne i risultati quando possibile.
- Secondo punto, la terapia della malattia: se il linfedema risulta una malattia cronica e progressiva, inguaribile ma curabile, saremo tutti d’accordo che non potrà essere curata alla stregua di una malattia acuta. Una malattia acuta dopo una fase terapeutica intensiva più o meno prolungata giunge solitamente a guarigione, talvolta con postumi. Una malattia cronica come il linfedema non può essere curata solamente con una fase terapeutica intensiva seppur prolungata (i cosiddetti cicli di cure riabilitative) o con un intervento chirurgico seppur complesso. La malattia cronica, soprattutto se progressivamente invalidante e disabilitante, prevede, secondo le linee guida ministeriali per le attività di riabilitazione (1997), non le terapie a cicli bensì la presa in carico da parte di un team riabilitativo che dovrà formulare un progetto riabilitativo individuale con i programmi terapeutici a breve, a medio e a lungo termine; la fase terapeutica a lungo termine dura talvolta per tutta la vita e risulta scontata la necessità di cure croniche finalizzate a stabilizzare, o quantomeno contenere, l’intrinseca evolutività della malattia stessa. Sebbene si sia portati a credere che i costi di un progetto riabilitativo siano molto maggiori rispetto ad uno o due cicli di prestazioni fisioterapiche annuali, in realtà siamo in grado di confermare che già dopo il primo anno di cure il risparmio è assicurato, sia in termini puramente economici, per le istituzioni e per il paziente, sia soprattutto in termini di qualità di vita del paziente e della sua famiglia.
A questo proposito nel Consensus Document dell’International Society of Lymphology si legge che il linfedema quasi sempre cronico e generalmente inguaribile, richiede, come la maggior parte delle malattie croniche, un trattamento per tutta la vita; si fa l’esempio del diabete per il quale le terapie devono proseguire per sempre e questo non significa che il trattamento ad oggi disponibile per la cura del diabete non sia soddisfacente. Il Consensus Document indica in maniera netta che il golden standard terapeutico è rappresentato dalla CDP ossia la fisioterapia decongestiva complessa, una terapia manuale per la quale non sono generalmente necessarie nè apparecchiature nè interventi chirurgici. Nel Documento internazionale si legge che il linfedema cronico può essere gestito con successo con la terapia conservativa, o CDP, e questa terapia di decongestione e di mantenimento deve proseguire per tutta la vita (lifelong) e il successo lo abbiamo solo quando riusciamo a stabilizzare la malattia arrestandone la naturale progressione. Se accettiamo definitivamente che il linfedema è una malattia cronica, dobbiamo allora capire come si può gestire la cronicità in assenza di risorse.
La risposta la troviamo nelle linee guida olandesi per il linfedema del 2017 che, seguendo le indicazioni dell’organizzazione mondiale della sanità, riportano che per il linfedema, come per le altre malattie croniche, si deve seguire il Chronic Care Model (CCM). Il Chronic Care Model propone un piano di interventi a diversi livelli (istituzioni, sistema sanitario, associazioni) che coinvolga attivamente sia i malati sia i professionisti sanitari.
- Terzo punto, il controllo delle spese e la gestione delle risorse: per gestire il linfedema dobbiamo quindi riorganizzare le risorse umane, le risorse finanziarie, le risorse sociali e socio-assistenziali (associazioni pazienti e associazioni di volontariato); un paziente ed un medico adeguatamente informati sul problema linfedema diventano persone “attivate”, un team linfologico, preparato e formato con un adeguato training, diventa un team “proattivo e competente”.
Sarebbe utile effettuare e conoscere la stima delle spese sostenute da una Regione per la cura del linfedema e delle sue complicanze negli anni precedenti fino al momento attuale: costo delle terapie riabilitative fini a se stesse (cicli anche ripetuti di monoterapie del tutto inefficaci, ad esempio di linfodrenaggio o massoterapia per drenaggio linfatico manuale), costo delle terapie chirurgiche e microchirurgiche (effettuate senza portare a guarigione e senza produrre una reale riduzione delle spese riabilitative) costo dei ricoveri all’Estero (che fini a se stessi, non producono e non hanno mai prodotto la tanto auspicata stabilizzazione, tantomeno il mantenimento degli eventuali risultati ottenuti), costo delle terapie delle complicanze (le infezioni nel paziente con linfedema, soprattutto se non adeguatamente curato, sono molto frequenti e talvolta si producono lesioni cutanee che generano altissimi costi per i centri di vulnologia) che richiedono generalmente accessi talvolta ripetuti al pronto soccorso, visite specialistiche vascolari/angiologiche, dermatologiche, infettivologiche, esami ematochimici e strumentali ripetuti (ecocolordoppler e linfoscintigrafie), costi per i tutori terapeutici incongrui prescritti e indossati in assenza di una valida e stabile decongestione; non si conteranno i costi sostenuti dai malati e dalle loro famiglie, costi sostenuti per terapie effettuate in strutture private, spesso senza neppure un preciso outcome da perseguire e mantenere; non si conteranno le spese a carico dell’INPS in giornate lavorative perse per una patologia che realmente risulta progressivamente disabilitante e piuttosto invalidante.
Tutto questo ha portato da una parte ad un investimento di denaro, pubblico e privato, in assenza di una reale gestione del problema, e dall’altra parte ad una progressiva e giustificata protesta dei malati che associatisi gridano disperatamente insieme, ormai da anni, nel tentativo di essere ascoltati e compresi prima di ogni altra cosa. La associazione dei malati chiede solamente che le linee ministeriali di indirizzo per la cura del linfedema vengano implementate nel migliore dei modi per il raggiungimento degli outcomes desiderati: diagnosi e cura tempestiva del linfedema, stabilizzazione della patologia, prevenzione delle complicanze.
- Quarto punto, la scelta del setting assistenziale più appropriato alle condizioni cliniche del singolo paziente: i principali setting assistenziali prevedono il Centro Specialistico Linfologico in ambiente ospedaliero e il Centro Specialistico Linfologico Ambulatoriale. In base alla personale esperienza, frutto di oltre 20 anni di lavoro in prima linea sul campo della riabilitazione linfologica, il 70-80 % dei pazienti possono essere presi in carico e curati con successo in strutture ambulatoriali competenti e specializzate nella gestione cronica del linfedema, con un notevole risparmio rispetto al day hospital e al ricovero. La percentuale dei malati “ambulatoriali” andrà certamente ad aumentare, con una ulteriore riduzione dei costi, quanto più si interverrà con una corretta prevenzione primaria e con una capillare prevenzione secondaria. Il centro linfologico ospedaliero dovrà dimostrare di possedere competenze superspecialistiche particolari, ad oggi ancora rare nel nostro Paese. Queste competenze, a mio avviso, dovrebbero essere richieste e documentate prima di affidare la delicata responsabilità di gestire un reparto di riabilitazione dedicato alla cura del linfedema complesso e complicato. Il centro linfologico ospedaliero, infatti, anche per evitare il problema dei ricoveri non appropriati, sarà rivolto ai casi più gravi, complessi e complicati, con associate comorbilità, fragilità sociali e difficoltà di trasporto; questi casi complessi, sicuramente presenti anche se fortunatamente non frequenti, necessitano di un ricovero ospedaliero per un periodo di tempo sufficiente a favorire la risoluzione della fase di criticità clinica. Il malato dopo un ricovero non risolverà tutti i problemi che hanno determinato la richiesta dello stesso, il linfedema infatti, se non sufficientemente contenuto, per sua natura tende in breve a riacutizzarsi e recidivare, da qui la necessità di una presa in carico da parte di un team esperto e competente che operi in una struttura riabilitativa ambulatoriale vicino al domicilio. Il team linfologico ambulatoriale avrà sicuramente meno risorse e strutture di un team ospedaliero ma dovrà purtroppo avere le stesse competenze e la stessa esperienza in termini di gestione dell’edema linfatico; in caso contrario il paziente si troverà a richiedere, dopo un breve periodo di cure ambulatoriali, un altro ricovero.
- Quinto punto, i tutori terapeutici elastocontenitivi su misura a trama piatta: il tutore elastocontenitivo è uno strumento terapeutico fondamentale; viene assimilato ad un farmaco per cui viene prescritto dal medico esperto di linfologia che, oltre al tipo di tessuto, propone sia il modello sia soprattutto la classe di compressione. La classe di compressione può però variare in funzione di chi prende le misure. Una misura “lenta” riduce la capacità di compressione, una misura “tirata” può determinare un aumento della capacità di compressione, cosicché la prescrizione della classe di compressione da parte del medico in realtà può risultare diversa nel prodotto finale. Medico, fisioterapista e tecnico ortopedico esperto in elastocompressione su misura dovrebbero non solo collaborare ma, facendo parte dello stesso team, dovrebbero valutare insieme il paziente per scegliere il tutore apparentemente più idoneo. Un aspetto fondamentale, da sempre abbastanza trascurato, è che il tutore va prescritto a fine decongestione e le misure vanno rilevate solo a completa decongestione; la decongestione deve permanere al momento del primo indosso ossia del collaudo del tutore stesso. Il tutore su misura a trama piatta deve essere indossato a completa decongestione e va prontamente sostituito se non è in grado di mantenere la decongestione medesima. A tal proposito, il paziente deve essere non solo informato ma anche educato all’uso e alla manutenzione del tutore elastocontenitivo, proprio perchè questo strumento è fondamentale nel mantenimento della decongestione e, in definitiva, nel raggiungimento del più importante outcome del progetto riabilitativo individuale: il passaggio alla fase di stabilizzazione del linfedema. Solo se si raggiunge la fase di stabilizzazione si potrà procedere e passare alla vera fase di mantenimento.
Se quanto scritto non venisse considerato e seguito alla lettera si assisterebbe ad uno spreco del denaro pubblico per tutori terapeutici che in realtà non servirebbero allo scopo per cui sono stati erogati dai servizi sanitari. Indossare un tutore in assenza di completa decongestione potrebbe peggiorare le condizioni cliniche tessutali dei malati anziché stabilizzarle. L’edema pressato dal tutore diverrebbe molto consistente e molto “duro”, più difficile da “trattare” anche per i professionisti più esperti.
Il malato di linfedema non ha bisogno di un tutore fornito in convenzione come erogazione fine a se stessa, il malato di linfedema ha la necessità di una reale e corretta presa in carico fino alla stabilizzazione della malattia ed il tutore rappresenta lo strumento che permette il mantenimento di tale stabilizzazione. La stabilizzazione, se mantenuta, permette a sua volta un enorme risparmio di denaro pubblico; il paziente infatti, una volta stabilizzato, non ha più bisogno di cicli fisioterapici frequenti né di costosi interventi chirurgici.
Ogni Regione dovrà rivedere, rielaborare, pianificare, verificare, controllare i percorsi diagnostico-terapeutici dei malati di linfedema, e delle persone a rischio di linfedema, affidandoli a team riabilitativi preparati, competenti, esperti e aggiornati che possano documentare la loro specializzazione e la loro esperienza in campo linfologico.
Per ulteriori informazioni: https://www.gvdr.it/servizio-linfedema-e-lipedema/
