a cura del dr Daniele Aloisi, Coordinatore Scientifico del Servizio Linfologico del Gvdr
Il Gruppo Veneto Diagnostica e Riabilitazione presenta una struttura ben consolidata nel tempo, grazie alla esperienza acquisita nel corso degli ultimi anni.
Nonostante gli ottimi risultati raggiunti, sia in termini di qualità delle cure che di numero di pazienti trattati, si è tuttavia sentita l’esigenza di consolidare e rafforzare i percorsi già avviati ma, soprattutto, di fare un ulteriore passo in avanti, con proposte innovative indirizzate a migliorare ancora di più la qualità dell’offerta per i propri pazienti.
Questa evoluzione del progetto vuole basarsi prima di tutto su un concetto, quello di INNOVAZIONE.
Alcuni aspetti già presenti nel progetto del Gruppo Veneto Diagnostica e Riabilitazione verranno consolidati e puntualizzati.
LAVORO IN TEAM
Il team è rappresentato da un gruppo di professionisti con conoscenze e competenze complementari che mirano allo stesso scopo: ottenere il miglior risultato possibile per il paziente. All’impegno costante da parte dell’Equipe medica e dell’Equipe fisioterapica, per la diagnosi ed il trattamento riabilitativo della persona con linfedema, si aggiunge un maggiore coinvolgimento dell’Infermiere, per la cura delle lesioni cutanee, del Nutrizionista, per le necessarie indicazioni nutrizionali complementari al trattamento fisico, del Laureato in Scienze Motorie, per fornire le indicazioni per la più adeguata attività fisica adattata per il singolo paziente, da svolgere in palestra o in acqua, del Tecnico esperto in elastocompressione, per il confezionamento del tutore elastico più adatto, dello Psicologo, per accompagnare il paziente nell’intero percorso e supportarlo nelle situazioni in cui sia necessario. Ma già in questo campo verrà introdotta una prima innovazione: l’introduzione nel Team di cura dello stesso paziente affetto da linfedema, con le modalità che vedremo tra poco.
PRESA IN CARICO GLOBALE
Altro aspetto che verrà consolidato, la cui visione verrà allargata è la presa in carico della persona con linfedema, che non si limiterà allo svolgimento delle sole terapie decongestive intensive ma che verrà applicata in maniera estensiva, a 360 gradi. Grazie alla azione coordinata del Team, la presa in carico sarà rappresentata da un processo articolato, costituito da un insieme di interventi mirati ai diversi stadi della patologia. La base di una presa in carico è la definizione di un chiaro e definito percorso preventivo-diagnostico-terapeutico.
PREVENZIONE
Il percorso di presa in carico del paziente deve assolutamente considerare come prima tappa la prevenzione dell’insorgenza della malattia: oggi infatti siamo in grado di mettere in atto delle misure che possono ridurre in maniera significativa il rischio di insorgenza del linfedema nei pazienti sottoposti ad interventi oncologici; ma non solo, siamo anche in grado, con alcune nuove apparecchiature diagnostiche, di riconoscere la tendenza a sviluppare il linfedema ancora prima che questo si renda evidente; è possibile quindi iniziare molto precocemente i trattamenti che, nella grande maggioranza dei casi, sono in grado di far regredire completamente il linfedema, riportando il paziente ad una condizione di completo benessere. Questo risultato si può ottenere con un percorso di sorveglianza clinico-strumentale rivolto a tutti i pazienti a rischio elevato di sviluppare il linfedema dopo un intervento oncologico; questo percorso prevede delle valutazioni trimestrali per almeno i primi 2 anni dopo l’intervento.
DIAGNOSI CLINICA E STRUMENTALE
Se una accurata valutazione clinica rimane la base per la diagnosi di linfedema, l’esecuzione contestuale alla visita di alcuni esami strumentali può consentire di definirne al meglio le sue caratteristiche evolutive, la sua distribuzione nelle diverse aree del corpo, la coesistenza di altre condizioni patologiche che possono influenzare l’applicazione delle cure; in questo modo possono essere fornite molte informazioni fondamentali per ottenere il massimo risultato dai trattamenti.
Le indagini strumentali che possono essere svolte contestualmente alla visita clinica sono:
– l’Eco-color Doppler venoso basale degli arti inferiori o superiori: per definire l’eventuale coesistenza di una patologia venosa, come le trombosi venose profonde o superficiali o, agli arti inferiori, una malattia varicosa.
– l’Eco-color Doppler arterioso degli arti inferiori: per escludere la presenza di un restringimento (stenosi) o occlusione delle arterie, e valutare le opportune modifiche da apportare ai trattamenti;
– l’Eco-color Doppler arterioso e venoso degli arti superiori dinamico: per evidenziare la presenza di compressioni vascolari dinamiche alla regione della spalla, che possono contribuire a causare o a peggiorare il linfedema.
– l’Ecografia dei tessuti sottocutanei: consente di visualizzare la presenza e la sede di dilatazioni dei vasi linfatici, di accumuli di liquidi liberi nel tessuto e di valutare la presenza di tessuto fibrotico o adiposo;
– la Bioimpedenziometria regionale e la misurazione del contenuto percentuale di acqua (PWC): consente di valutare in maniera molto precisa la quantità di fluidi in uno specifico settore del corpo, come ad esempio l’arto dal lato operato rispetto al controlaterale sano oppure la mano rispetto al braccio, oppure la mammella operata;
– la Tonometria: utile per misurare la consistenza del tessuto.
– la Volumetria indiretta, in cui la misurazione delle circonferenze degli arti viene trasformata in un volume che consente di apprezzare in maniera molto più precisa e realistica le variazioni delle dimensioni dell’arto, sia in seguito al trattamento intensivo che nei controlli periodici successivi.
Tutte queste indagini possono essere svolte direttamente nel corso della Prima Visita linfologica.
In alcuni casi particolari possono poi essere indicate anche indagini di 2° livello, in grado di studiare il sistema linfatico in maniera estremamente dettagliata come la Linfofluoroscopia con verde di indocianina e la Linfangio Risonanza Magnetica: la prima indagine permette di visualizzare dal vivo il sistema linfatico dell’area patologica, permettendo di costruire una precisa cartografia delle vie linfatiche che il corpo ha attivato dopo l’intervento chirurgico; la seconda permette di visualizzare il sistema linfatico in maniera complessiva e tridimensionale.
Nei casi in cui l’edema sia di natura mista e si renda necessaria una valutazione clinica più approfondita, può essere necessario svolgere visite ed indagini più specifiche come la Visita Cardiologica con ECG basale ed ecocardiogramma, l’Ecografia dell’addome completo, la Radiografia del torace, esami emato-chimici.
In casi particolari, in cui sorgessero complicanze infettive, come spesso accade negli stadi più avanzati del linfedema, è necessario sottoporsi ad una valutazione infettivologica per definire il trattamento medico più adeguato.
Tutte le visite specialistiche, le indagini di approfondimento e di 2° livello possono essere svolte presso il Centro Linfologico di riferimento del GVDR a Cadoneghe.
TRATTAMENTO PLURIMODALE PERSONALIZZATO: una volta effettuata una diagnosi precisa e definite le caratteristiche del linfedema, viene proposto un trattamento personalizzato basato sull’applicazione di diverse tecniche terapeutiche, non solo riabilitative.
Pur basandosi il trattamento decongestivo intensivo su un approccio standardizzato e consolidato sulla base delle più recenti evidenze scientifiche, la valutazione clinico-strumentale sopra citata consente di definire le necessità terapeutiche specifiche per ciascun paziente, basandosi non solo sullo stadio clinico del linfedema ma anche sulle caratteristiche della persona, sulle sue condizioni generali e sulle sue possibilità, personalizzando il percorso terapeutico successivo.
Il trattamento decongestivo combinato, noto cardine della fase intensiva della cura del linfedema, oggi si deve basare principalmente sull’uso del bendaggio linfologico multicomponente abbinato alla chinesiterapia decongestiva, accostato, ma con un ruolo complementare, al linfodrenaggio manuale (che ha avuto nel corso degli anni una notevole evoluzione, grazie alle dimostrazioni portate dalle nuove tecniche diagnostiche che hanno permesso di perfezionarlo sempre di più, partendo dalle originali classiche tecniche tedesche giungendo alle attuali tecniche più efficaci).
Una innovazione in questo campo è rappresentata inoltre dall’introduzione di alcune tecniche strumentali, che possono migliorare il risultato dei classici trattamenti decongestivi, soprattutto in pazienti con stadi clinici avanzati; la pressoterapia pneumatica e le onde d’urto defocalizzate possiedono ormai numerose prove di efficacia.
Nei pazienti poi che presentano condizioni cliniche ancora più avanzate e complesse, caratterizzate dalla presenza di lesioni cutanee o ulcere venose o linfatiche, deve essere garantito un trattamento locale da parte di un infermiere esperto in Wound Care.
La fase intensiva di trattamento prevede sempre sedute quotidiane per 1-2 settimane (5-10 sedute) ma può essere eventualmente prolungata in quanto deve terminare soltanto quando l’arto con linfedema raggiunge il minimo volume possibile (decongestione completa) e si stabilizza. Da qui parte la fase di mantenimento-ottimizzazione che mira appunto a mantenere e, dove possibile, ulteriormente a migliorare le condizioni dell’arto.
PROGRAMMA NUTRIZIONALE
Il trattamento del linfedema è, come detto, plurimodale perché, oltre alle classiche terapie riabilitative sopra citate (bendaggio linfologico multicomponente, linfodrenaggio manuale, chinesiterapia sotto bendaggio) prende anche in considerazione quelle condizioni che possono aver contribuito alla comparsa o al peggioramento del linfedema e che rappresentano le basi per un approccio più ampio e completo alla patologia di base. Ecco allora l’importanza di inserire nel percorso terapeutico una valutazione ed impostazione di un programma nutrizionale, non solo per contrastare l’eventuale presenza di sovrappeso od obesità, che spesso accompagnano il linfedema, ma anche per fornire le basi per una corretta alimentazione in grado di contrastare l’infiammazione cronica dei tessuti che induce la spontanea evoluzione del linfedema.
ATTIVITA’ FISICA ADATTATA
Sia nella fase intensiva di trattamento che, ancor più, nella fase di mantenimento e ottimizzazione dei risultati è fondamentale fornire uno impulso allo svolgimento di una corretta attività fisica che permetta di stimolare in maniera adeguata il ritorno venoso e linfatico e contrasti la perdita di massa muscolare che spesso accompagna il linfedema. In questo senso abbiamo già visto come nella fase intensiva è prevista una chinesiterapia sottobendaggio ma, ancora più importante, è l’impostazione di una attività di esercizio terapeutico specifica per il linfedema, da svolgere sia in palestra, che al proprio domicilio, che in acqua.
AQUA LYMPHATIC THERAPY
L’Aqua Lymphatic Therapy è una metodica innovativa ideata dalla Fisioterapista Israeliana Dorit Tidhar nel 2002 che consiste nell’esecuzione in piscina di esercizi specifici per i problemi linfatici in abbinamento a tecniche di respirazione e automassaggio. Il metodo aumenta l’efficacia della terapia decongestiva intensiva sfruttando le caratteristiche fisiche dell’acqua (temperatura, galleggiamento, pressione idrostatica). La temperatura dell’acqua è compresa tra i 29° C e i 32° C per consentire di eseguire i movimenti lentamente, in modo sicuro senza causare un aumento dell’edema. La forza di galleggiamento permette di svolgere gli esercizi e l’automassaggio con il minimo sforzo senza sovraccaricare le articolazioni. La pressione idrostatica dell’acqua aumenta il flusso linfatico e venoso riducendo l’edema. Questa tecnica risulta particolarmente utile anche nella fase di mantenimento-ottimizzazione dopo la fase intensiva di decongestione.
Una possibilità terapeutica che oggi non può non essere presa in considerazione nella proposta terapeutica per la persona affetta da linfedema secondario a trattamenti oncologici è senza dubbio la SUPERMICROCHIRURGIA LINFATICA. Se le precedenti tecniche chirurgiche erano indicate solo per alcuni pazienti selezionati e presentavano rischi di peggioramento in caso di fallimento dell’intervento, le nuove tecniche di Supermicrochirurgia linfatica, eseguite solo a livello di Centri superspecialistici, presentano dei buoni risultati clinici e rischi quasi nulli. La nuova visione nell’approccio alla chirurgia dei linfatici si base su 2 presupposti fondamentali: la precisa selezione del paziente, che deve avvenire sulla base di una valutazione strumentale accurata con linfofluoroscopia ed ecografia linfatica ad altissima risoluzione, e il trattamento riabilitativo post-operatorio immediato, indispensabile per consentire una rapida ripresa e il miglioramento delle condizioni dell’arto dopo l’intervento. Presso il Centro Linfologico di riferimento di Cadoneghe possono essere eseguite sia le valutazioni per la selezione dei pazienti da indirizzare alla supermicrochirurgia linfatica, che la fase riabilitativa post-operatoria.
TUTORE ELASTICO
Dopo aver ottenuto la massima riduzione di volume possibile con la terapia plurimodale personalizzata, è essenziale avviare un programma di mantenimento e ottimizzazione dei risultati attraverso l’adozione di un idoneo tutore elastico, spesso da confezionare su misura. E qui entra in gioco un’altra figura del Team, il tecnico esperto in elastocompressione. Se spetta al medico indicare le caratteristiche corrette del tutore (il modello, la classe di compressione, il tipo di trama), al tecnico spetta la corretta presa misure e la scelta di eventuali lavorazioni aggiuntive che possono rendere il tutore perfettamente adeguato alle esigenze del paziente.
MANTENIMENTO
Dopo l’adozione del tutore il paziente viene seguito, senza eseguire altri trattamenti, con controlli volumetrici periodici per almeno 4 settimane per verificare se il volume dell’arto si mantiene uguale rispetto al termine del trattamento intensivo. Se il tutore elastico, anche se ben confezionato ed indossato con costanza, non riesce da solo a mantenere controllato il linfedema, e questo purtroppo accade nel 40-50% dei casi, si rende allora necessario aggiungere un altro tassello al trattamento plurimodale: l’Auto-cura.
AUTOCURA
Molti lavori in letteratura sostengono ormai in maniera chiara come anche la diretta applicazione da parte del paziente stesso di tecniche di auto-cura, come l’auto-massaggio, l’auto-trattamento delle cicatrici, l’auto-bendaggio, la pressoterapia domiciliare, gli esercizi domiciliari ecc., ovviamente sempre abbinati al tutore elastico, garantiscono un ottimale risultato nel mantenimento delle condizioni dell’arto nel tempo. Questo approccio, centrato sul paziente e che porta egli stesso a diventare parte integrante del Team, gli consente di ottenere una reale autonomia nella gestione della sua malattia cronica; gli consente inoltre di dover ricorrere il meno frequentemente possibile alle cure sanitarie.
Le tecniche di auto-cura che il paziente deve applicare al proprio domicilio rappresentano un adattamento delle tecniche normalmente applicate dall’operatore sanitario, rese però più semplici in modo da poter essere facilmente applicate anche dai non addetti ai lavori. L’applicazione di queste tecniche deve però avvenire su indicazione medica e solo dopo un adeguato periodo di addestramento svolto con un operatore esperto e non in maniera improvvisata e auto-didatta.
Per questo presso i Centri GVDR i pazienti possono partecipare a sedute con i fisioterapisti esperti per approfondire l’apprendimento di queste tecniche di auto-cura.
SEDUTE PERIODICHE DI TERAPIA DECONGESTIVA
Nei casi in cui anche le tecniche di autocura non siano in grado di garantire un adeguato mantenimento delle condizioni dell’arto o la persona non abbia il tempo, la volontà o la capacità di applicare queste tecniche, sarà necessario ricorrere a sedute periodiche di trattamento decongestivo, con le stesse modalità utilizzate nella fase intensiva, allo scopo di non consentire la ripresa del linfedema.
Nel caso in cui invece, con le tecniche suddette, le condizioni dell’arto risultino stabilizzate, viene previsto un ciclo breve di richiamo di trattamento decongestivo prima del rinnovo del tutore elastico, allo scopo di prendere le misure nelle migliori condizioni possibili e permettere l’azione ottimale del tutore.
VISITE DI CONTROLLO
Allo scopo di monitorare l’evoluzione della malattia cronica e di evidenziare la necessità di adeguare i trattamenti per consentire di ottenere una adeguata stabilizzazione, fornendo le indicazioni alla eventuale modifica del tutore elastico da utilizzare, alle tecniche di auto-cura domiciliari più adatte e alla necessità di intraprendere delle sedute periodiche di richiamo, è indispensabile sottoporsi a visite periodiche di controllo.
TRATTAMENTO SUPER-INTENSIVO IN REGIME DI RICOVERO DIURNO
Ultima novità che presto sarà disponibile presso il Centro Linfologico di riferimento del GVDR a Cadoneghe è la possibilità di eseguire cicli di trattamento di ricovero diurno della durata di 1 settimana in cui il paziente sarà sottoposto ad una doppia seduta di trattamento intensivo giornaliero (bendaggio linfologico, linfodrenaggio manuale e pressoterapia pneumatica), ad attività di chinesiterapia linfologica in palestra e in piscina (“Aqua Lymphatic Therapy”), ad incontri con il nutrizionista e sedute di apprendimento alle tecniche di autocura.
Il Centro Linfologico di riferimento è la sede Gvdr di Cadoneghe dove è possibile effettuare sia le prime visite con valutazione clinico strumentale, le valutazioni nutrizionali, il trattamento decongestivo intensivo, l’attività motoria in palestra e in piscina, le sedute di apprendimento di auto-cura.
Le strutture satelliti sono invece: il Centro Medico Fisioguizza di Padova, il Poliambulatorio San Benedetto di Scorzè e il Poliambulatorio Marca Trevigiana di Conegliano.
Il Direttore Responsabile ed Organizzativo del Gvdr del Veneto è il dr. Giuseppe Caraccio mentre il Coordinatore Scientifico del Servizio Linfologico è il dr. Daniele Aloisi.
